فرم معرفي خانواده های نيازمند به کمیته امداد امام خمینی (ره) خراسان جنوبی

نام و نام خانوادگی(معرف) * نام نام خانوادگی
این قسمت مربوط به مشخصات معرف خانواده نیازمند می باشد
جنسیت
میزات تحصیلات
شغل
آدرس معرف *
نشانی خیابان نشانی خط دوم شهر استان کدپستی کشور
نام و نام خانوادگی(خانوار نیازمند) * نام نام خانوادگی
این قسمت مربوط به مشخصات خانوار نیازمند می باشد
تلفن تماس خانوار نیازمند(اختیاری)
تلفن ثابت(اختیاری) - #### - ### کد شهر
در قسمت کد شهر به عنوان مثال نوشته شود(561)
تاریخ درخواست / ماه / روز سال
پست الکترونیک

لطفاً در صورتی که مایل به دریافت نتیجه می باشید قسمت‌ مربوط به پست الکترونیک را تکمیل فرمایید:
سرپرست خانوار
وضعیت درآمد
اشتغال
تعداد عائله
آدرس خانوار نیازمند *
نشانی خیابان نشانی خط دوم شهر استان کدپستی کشور
مشکل عمده
تحت حمايت سازمانهای حمايتی:
نام سازمان حمایتی
به طور مشخص پیشنهاد چه کمکی برای ایشان دارید:؟
آيا قبلاً از کمیته امداد تقاضای کمک داشته اند؟
آیا برای کمک به افراد مشابه پیشنهاد خاص دارید؟
کد امنیتی، لطفا به این سوال ساده پاسخ دهید
6 + 2 = ?